Boletim Informativo Nº 52
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Drº Guilherme Evangelista Rezende
CONCEITO:
A regurgitação tricúspide (TR) severa é uma condição complexa do ventrículo direito e válvula tricúspide e frequentemente associada à insuficiência cardíaca sintomática com morbidade e mortalidade significativas. Suas implicações quanto ao estado funcional e sobrevivência a longo prazo impactam no sub tratamento desta patologia. Em contraste com outros tipos de doenças valvares, a regurgitação tricúspide raramente é uma patologia válvar isolada, mas sim um marcador de um estágio avançado de doença cardíaca. Atualmente, há esforços crescentes para desenvolver abordagens intervencionistas para tratar a regurgitação tricúspide severa, incluindo a implantação de válvulas balão e auto-expansíveis nas veias cavas. O implante valvar em veia cava (CAVI) é aplicado como opção de último recurso em pacientes sintomáticos com refratariedade ao tratamento clinico, e debilitados pela insuficiência cardíaca direita e alto risco cirúrgico.
Tratamento Percutâneo:
Devido à alta mortalidade operatória da cirurgia tricúspide isolada, provavelmente é correto prever que a abordagem percutânea será o tratamento de escolha em pacientes que necessitam de cirurgia tricúspide. Do ponto de vista intervencionista, existem duas abordagens básicas, dependendo do local anatômico da implantação da válvula protética – uma substituição ortotópica versus válvula heterotópica. Na substituição da válvula ortotópica, a válvula protética é implantada ao nível do anulo da Tricúspide entre o ventrículo direito e o átrio direito. Esta abordagem foi investigada por Boudjemline et al por meio da implantação de um stent de nitinol de duplo disco com uma válvula semilunar no tricúsmo. Devido à estrutura anatômica e à flexibilidade do miocárdio circundante, este local de implantação oferece pouca resistência para fixação ortotópica a longo prazo de válvulas à base de stent. Até agora, em pacientes, a substituição da válvula tricúspide tricôtópica ortotópica tem sido usada com resultados promissores apenas como um procedimento válvula-em-válvula ou válvula no anel usando a válvula de expansão de balão Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) ou a válvula Melody® (Medtronic, Minneapolis, MN, USA).
Como na maioria dos procedimentos de baixo volume, não há dados publicados de séries maiores de pacientes sobre o resultado e a função de longo prazo desses dispositivos na posição tricúspidea.
Uma alternativa viável às abordagens ortotópicas é a implantação da válvula de caval (CAVI), que envolve a implantação de válvulas de stent em uma posição heterotópica na veia cava inferior (IVC) e veia cava superior (SVC).
No entanto, a reversão do fluxo sanguíneo sistólica pulsátil nas veias cavas é um pré-requisito para o bom funcionamento das válvulas cavais. Isso é refletido por um profundo padrão de fluxo atrial de ondas V que é necessário antes da implantação heterotópica.
Design de válvula heterotópica
O procedimento CAVI é tecnicamente simples e pode ser realizado rapidamente sem interferência em estruturas cardíacas. Os dispositivos não interferem em nenhum marca-passo trans-tricuspideo pré-existente ou em desfibriladores, o que pode representar uma limitação para procedimentos ortotópicos na válvula tricúspide. Sob a condição de regurgitação tricuspide crônica grave, há uma variação considerável do diâmetro anatômico do SVC e do IVC, que frequentemente excede a faixa adequada para implantação de dispositivos atuais e comercialmente disponíveis. O SVC pode dilatar até 40 mm de diâmetro e o IVC até 35 mm. Na posição caval, dispositivos auto-expansíveis especificamente projetados para implantação de válvulas caval com pouca força radial são provavelmente uma alternativa superior, pois não requerem pré-stent da zona de pouso.
Válvulas auto-expansíveis para uso comercial estão atualmente em desenvolvimento pela empresa P & F Products & Features Vertriebs GmbH, Viena, Áustria. A variação anatômica é abordada para o SVC por um dispositivo com diâmetro de válvula de tamanho único de 30 mm na parte tubular do stent, mas com uma saliência variável do quadril de até 45 mm. O dispositivo IVC é implantado com a parte da válvula em paletó no átrio direito e uma cintura no hiato do diafragma, permitindo que veias hepáticas escorram desobstruídas no IVC.
Após a implantação dos TricValves, as válvulas se assemelham a válvulas cardíacas. As ondas V da Cava são achatadas, enquanto as ondas V atrial aumentam após o volume de capacidade reduzido para o fluxo sanguíneo regurgitante.
Na fase aguda, as pressões médias das cavas são apenas ligeiramente reduzidas (2-3 mmHg). Nas semanas seguintes, a remodelação do VD devido à redução da carga de volume inicia uma diminuição das pressões de AD e veia cava. Exames post-mortem mostraram um crescimento do stent, enquanto um trombo na válvula nunca foi visto. No entanto, todos os pacientes estavam em anticoagulação oral.
A persistência da sobrecarga de volume atrial direito, a ventricularização do AD e o aumento da carga posterior do VD são limitações potenciais do procedimento. Seu impacto a longo prazo na função AD e VD é atualmente desconhecido. A função do dispositivo pós-implante foi observada até 24 meses após a implantação em um paciente, resultando em uma profunda melhora clínica, da CLASSE IV à II da NYHA e da normalização da função hepática prejudicada.
CAVI como o TricValve é um procedimento relativamente simples. No entanto, o design da válvula tem que cobrir uma grande variedade de anatomia da veia cava. O conceito hemodinâmico é convincente e permite que o VD se recupere.
Essa melhora hemodinâmica pode potencialmente se traduzir em melhora clínica, como sugerido nos estudos. No entanto, devido ao seu uso exclusivo compassivo, a experiência clínica atual está atualmente limitada ao subgrupo mais gravemente doente, com uma alta proporção de pacientes que também experimentam comorbidades não cardiovasculares.
Portanto, ainda não está claro se a modalidade de tratamento apresentada resulta em uma melhora clínica sustentada ou melhor prognóstico do paciente. Outros estudos, incluindo ensaios randomizados, são necessários para determinar quais pacientes se beneficiam mais do tratamento intervencionista, ajustando critérios clínicos para seleção de pacientes e avaliando a segurança e eficácia a longo prazo.
