Boletim Informativo Nº 52
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Drº Pedro Pio da Silveira
A hemorragia subaracnóidea (HSA) é frequentemente um evento devastador com alta mortalidade e morbidade. A maioria das HSAs são causadas pelo rompimento dos aneurismas saculares intracranianos. Na maioria dos casos, a presença do aneurisma é insuspeita até ocorrer a HSA. Após instalação da HSA, o paciente corre risco substancial de ressangramento: 3 a 4% nas primeiras 24 horas e 1 a 2% por dia no primeiro mês. A reruptura está associada a uma mortalidade estimada em 70%. O reparo do aneurisma é o único tratamento eficaz para prevenir essa ocorrência.
Aneurismas cerebrais não rotos podem se manifestar clinicamente por seu efeito de massa em estruturas neurológicas adjacentes, ou podem ser descobertos incidentalmente quando um paciente faz um estudo de neuroimagem para outra indicação. Tais aneurismas têm um risco futuro de ruptura e HSA que depende em parte de seu tamanho e localização.
O manejo de aneurismas intracranianos não rotos é controverso. Não há estudos randomizados para basear as recomendações. As decisões sobre a terapia precisam pesar a história natural do aneurisma, os riscos da intervenção e as preferências do paciente.
Risco de intervenção — Uma revisão sistemática e meta-análise dos estudos observacionais disponíveis incluiu 60 estudos, 9.845 pacientes e 10.845 aneurismas. A mortalidade geral associada à clipagem cirúrgica de aneurismas não rotos foi de 1,7%; resultados desfavoráveis ocorreram em 6,7%.
Estudos observacionais que compararam os riscos de reparo cirúrgico versus endovascular em geral encontraram menores taxas de desfechos ruins em pacientes tratados com reparo endovascular. No International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA), as taxas de mau resultado neurológico em um ano foram de 12,6 e 9,8% para aqueles tratados cirurgicamente e endovascularmente, respectivamente. Em outro estudo de coorte, o reparo endovascular foi associado a menor mortalidade (0,6 vs. 1,6%) e menores taxas de acidente vascular cerebral (4,3 vs. 9,0%).
Os fatores de risco para desfechos ruins incluem idade avançada, tamanho maior do aneurisma e localização na circulação posterior; estes são mais consistentemente observados em pacientes tratados cirurgicamente do que endovascularmente.
A idade é um elemento crucial na decisão de tratar um aneurisma não roto. A morbidade e a mortalidade aumentam com cirurgia aberta em pacientes com 50 anos ou mais e com procedimentos endovasculares em pacientes com 70 anos ou mais.
Benefício da intervenção — Os pesquisadores do ISUIA concluíram que em pacientes sem história de HSA anterior, é improvável que qualquer terapia seja capaz de melhorar a história natural de aneurismas menores que 7 mm, e eles também sugeriram que em pacientes com aneurismas não rotos assintomáticos maiores que 7 mm, a preferência do paciente por risco imediato versus risco ao longo do tempo pode determinar o curso de ação apropriado.
Os pesquisadores também apontam grupos específicos de seus dados que parecem ter o maior benefício da intervenção, como a cirurgia aberta para pacientes com menos de 50 anos com aneurismas da artéria comunicante posterior de 7 a 24 mm. Embora possa ser apropriado levar esses dados de subgrupos em consideração ao fazer recomendações para pacientes individuais, é importante reconhecer que tais análises de subgrupos são vulneráveis a problemas estatísticos e precisam ser confirmadas prospectivamente.
O manejo de aneurismas intracranianos não rotos também foi avaliado por estudos que realizaram análises de custo efetividade. Um desses estudos, publicado antes do relatório prospectivo do ISUIA de 2003, descobriu que o tratamento de aneurismas intracranianos assintomáticos 10 mm, sintomáticos ou em pacientes com história de HSA foi custo efetivo. A localização do aneurisma não foi considerada nesta análise.
Uma decisão posterior e análise de custo benefício usou os dados do ISUIA de 2003 e comparou o tratamento cirúrgico ou endovascular com nenhum tratamento para aneurismas intracranianos não rotos. As seguintes observações foram relatadas:
> Para pacientes de 50 anos, o tratamento foi ineficaz ou não rentável para aneurismas com as seguintes características:
> Pequeno (
> Localizado na artéria carótida cavernosa
> Grande (>25 mm) e localizado na circulação posterior, devido ao alto risco de complicações do tratamento
> Para pacientes de 40 anos, o tratamento foi ineficaz ou não rentável para aneurismas com as seguintes características:
> Pequeno (25 mm) e localizado na artéria carótida cavernosa
> Pequeno (
Indicações para intervenção — Os estudos disponíveis enfatizam a necessidade de examinar cada caso individualmente, considerando fatores como comorbidades, idade do paciente, tamanho e localização do aneurisma e riscos do tratamento.
A soma desses dados suporta o manejo expectante de aneurismas saculares muito pequenos, principalmente quando esses aneurismas estão localizados na circulação anterior ou quando são detectados em pacientes mais velhos.
Para grandes aneurismas intracavernosos sintomáticos, as decisões de tratamento devem ser individualizadas com base na idade do paciente, gravidade e progressão dos sintomas e alternativas de tratamento. O maior risco de tratamento e a menor expectativa de vida em idosos devem ser considerados em todos os pacientes, e favorece a observação em pacientes idosos com aneurismas assintomáticos.
Aneurismas intradurais sintomáticos de todos os tamanhos devem ser considerados para tratamento com relativa urgência.
Aneurismas coexistentes ou remanescentes de todos os tamanhos em pacientes com HSA devido a outro aneurisma tratado justificam a consideração do tratamento.
Aneurismas localizados no topo da artéria basilar apresentam risco relativamente alto de ruptura. As decisões de tratamento devem levar em consideração a idade do paciente, a condição médica e neurológica existente e os riscos relativos de reparo. Se for tomada a decisão de observação, deve-se considerar a reavaliação periódica com angiotomografia computadorizada (TC), angiorressonância magnética (RNM) ou angiografia seletiva com contraste, com busca de alterações no tamanho do aneurisma.
Situações especiais
Com MAV — Raros pacientes têm um aneurisma intracraniano associado a uma malformação arteriovenosa intracraniana (MAV). Esses aneurismas são mais propensos a estar associados a crescimento e ruptura do que aneurismas em geral. Portanto, recomenda-se a reparação do aneurisma antes do tratamento da MAV.
Estenose carotídea – Um estudo descobriu que os aneurismas intracranianos pareciam ser mais comuns do que o esperado em uma população de pacientes com doença arterial carotídea sintomática, talvez por causa de fatores de risco compartilhados. Aneurismas distais a uma estenose da artéria carótida interna cervical sintomática podem ser suscetíveis a alterações hemodinâmicas súbitas com endarterectomia carotídea e podem levar à ruptura do aneurisma. Por outro lado, a clipagem cirúrgica de um aneurisma distal a uma estenose de carótida interna grave pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral isquêmico.
Infelizmente, os dados para estas situações são muito escassos para permitir conclusões firmes sobre qual problema deve ser abordado primeiro. No entanto, recomenda-se cautela se a endarterectomia for realizada nesse cenário, especialmente se o aneurisma ipsilateral não roto tiver 7 mm ou mais de diâmetro ou se houver história de HSA de outro aneurisma.
Uso de terapia antitrombótica — Pacientes com aneurismas intracranianos podem necessitar de terapia antitrombótica para o manejo de outras condições, como fibrilação atrial. Os dados disponíveis são limitados, um tanto conflitantes e insuficientes para determinar se a terapia anticoagulante ou antiplaquetária aumenta o risco de ruptura do aneurisma. A terapia anticoagulante parece aumentar a gravidade da ruptura, caso ocorra.
Em suma, dado o aparente baixo risco de hemorragia de aneurismas incidentais pequenos (<7 mm) em pacientes sem HSA prévia, geralmente é defendida observação ao invés de intervenção. No entanto, aneurismas assintomáticos ≥7 a 10 mm de diâmetro justificam uma forte consideração para intervenção. Em conclusão, a melhor forma de tratamento dos aneurismas cerebrais é individualizar características da doença e características do doente; como quase tudo na medicina, a máxima do “Nem nunca e nem sempre” prevalece.
