Boletim Informativo Nº 53
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Drº Wesley Rodrigues Fernandes
Nos últimos anos, diversos estudos (SYNTAX, EXCEL, FREEDOM, NOBLE, BEST, ...) comparando intervenção coronariana percutânea com revascularização cirúrgica foram concluídos, pendendo a balança a favor do braço cirúrgico principalmente nos pacientes com doença arterial coronariana multivascular e em diabéticos. Com novos métodos de imagem e de estimativa de fluxo coronariano, outros trabalhos foram propostos (FUTURE, FLOWER MI, RIPCORD, FAME, FAME 2, ...), aumentando a expectativa de melhores resultados a longo prazo a favor da angioplastia, agora munida com o novo arsenal.
Um dos mais recentes, o FAME 3, randomizou 1500 pacientes, avaliando a não inferioridade da intervenção percutânea com stents (ICP) farmacológicos de geração atual guiada por reserva de fluxo fracionado (FFR) em comparação com a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), reduz a incidência de eventos cardíacos adversos maiores ou cerebrovasculares em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) triarterial.
Os pacientes elegíveis possuíam estenose angiográfica maior ou igual a 50% em três grandes vasos epicárdicos sem envolvimento do tronco da coronária esquerda (TCE) e DAC acessível para revascularização por ICP ou CRM. excluídos aqueles em choque cardiogênico ou com infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra ST menor que 5 dias ou com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 30%.
No desfecho primário foram considerados morte, IAM, acidente vascular cerebral e nova revascularização. Os resultados mostraram vantagem estatística a favor da CRM (10.6% - ICP) vs. (6.9% - CRM). Em relação aos desfechos secundários, arritmia, injúria renal aguda, reinternação, entre outros, há uma clara vantagem a favor da intervenção percutânea. Além do que, em uma subanálise dos grupos, os pacientes com Syntax Score baixo (0-22) apresentaram resultados divergentes dos demais, demonstrando menores taxas de eventos adversos graves naqueles pacientes submetidos à intervenção percutânea (5.5% vs. 8.6%).
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Das discussões possíveis a respeito dos resultados, a mais importante é que a ICP orientada pela FFR não atendeu aos critérios de não inferioridade em relação a CRM em pacientes com DAC triarterial. Porém algumas ressalvas e questionamentos podem ser feitas: duração relativamente curta do seguimento (1 ano); exames de imagem (IVUS/OCT) foram usados em apenas 12% dos pacientes; não inclui informações sobre mudanças na qualidade de vida e custo-efetividade; FFR não foi utilizada rotineiramente nos pacientes designados para serem submetidos a CRM; mulheres e negros foram sub-representados no trabalho; alta complexidade das lesões; população relativamente mais jovem.
Evidentemente que esse não será o trabalho que põe fim ao debate entre a CRM e a ICP em pacientes com acometimento multiarterial. De toda forma, é mais um importante instrumento que ajuda na tomada de decisão frente aos pacientes mais complexos. Considerando que as técnicas e métodos de intervenção percutânea tem evoluído de forma acelerada, novos ensaios serão continuamente necessários, mantendo o tema em debate contínuo.
REFERÊNCIA: William F. Fearon, M.D, et al. Fractional Flow Reserve
Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2022; 386:128-13.
