Boletim Informativo Nº 54
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Dr. Alan Nascimento Paiva
Com o aumento da expectativa de vida, cada vez mais o cardiologista intervencionista se depara com lesões obstrutivas coronarianas de complexidade elevada, dentre elas, as lesões severamente calcificadas.
O tratamento de lesões calcificadas, quando comparado com o das lesões sem calcificação, apresenta maior incidência de complicações e menores taxas de sucesso.
Sabemos que a má expansão de um stent é um forte preditor isolado tanto de reestenose quanto de trombose. Assim, um resultado adequado na expansão da endoprótese deve ser perseguido a todo custo.
As lesões com alta carga de cálcio, avaliadas pela angiografia, com auxílio de métodos de imagem intraluminal, como o IVUS (ultrassom intracoronário) ou OCT (tomografia de coerência óptica), são uma das principais causas de má expansão de stent.
Dispomos, atualmente, de dispositivos bastante eficazes no preparo dessas lesões, dentre eles podemos citar o rotablator, que consiste na ablação da placa através de uma ogiva de diamante em alta rotação, conseguindo adequada expansão e aposicão do stent.
Outras técnicas atero-ablativas como a aterotomia orbital, aterotomia com excimer laser, estão também disponíveis em nosso meio.
Dispositivos baseados em balão são também bastatante eficazes nesse cenário, com potenciais vantagens por serem geralmente menos agressivos, com menores riscos de complicações e mais simples de serem realizados.
Destacamos aqui, os balões não complacentes, os balões de muito alta pressão (SHP), o Cutting Balloon, o Scoring Balloon e a Litotripsia Intracoronaria (shockwave).
O Cutting Balloon é um composto de um balão com microlâminas (3 a 4) radialmente dispostas, que promovem a incisão da placa, com a vantagem do uso de baixas pressões de insulfação, prevenido a injúria da camada adventícia do vaso.
O Scoring Balloon (NSE alpha, b. Braun, alemanha), é um balão dedicado, de rápida troca, semi-complacente, com 3 elementos antideslizante, de nylon, em forma de triângulo fixados proximalmente e distalmente na superficie externa do balão, cuja finalidade é modificar a
Estrutura do cálcio através de sua fratura, preparando assim a lesão para um adequado implante de stent.
A Litotripsia Intravascular (shockwave) consiste em um balão semi complacente, equipado com dois emissores de litotripsia com a finalidade de fornecer ondas acústicas localizadas na lesão calcificada. É um dispositivo eficaz e seguro, porém com custo elevado.
Os balões de super alta pressão são balões não complacentes, composto por dupla camada, que resistem a altas pressões de insuflações (35 a 55 bar), com estudos mostrando ser seguro, com baixas taxas de complicações e eficaz no preparo de lesões severamente calcificadas. A principal desvantagem deste dispositivo é seu perfil relativamente alto, o que dificulta um recruzamento, caso necessário.
O Isar-calc é um estudo recente, randomizado, prospectivo, multicêntrico, realizado na Alemanha e Suiça, que comparou o Balão Desuper alta pressão com o Scoring Balloon no preparo de lesões severamente calcificadas.
Apesar da frequência dessas lesões na prática atual, esse foi o primeiro estudo multicêntrico que comparou a performance de 2 técnicas based - ballon, para preparo de lesão severalmente calcificada em artéria coronária, antes do implante de stent.
Nesse trail, a preparação destas lesões com o balão de super alta pressão ou com Scoring Balloon foi associada a expansão comparável do stent, avaliada por imagem intravascular e a uma tendência de melhorar a performance angiográfica com o balão de super alta pressão.
Ambas as técnicas se mostraram seguras, com muito baixas taxas de complicações.
Apesar da espantosa evolução dos materiais e dos dispositivos dedicados às angioplastias complexas, essas lesões permanecem ainda um desafio.
Entretanto, cada vez mais a cardiologia intervencionista vem abordando cenários que outrora seria inimaginável o seu feito e a medida que a população envelhece, isso se torna cada vez mais frequente em nosso meio.
A evolução contínua dos dispositivos, a redução de seus custos, bem como a viabilidade de disponibilizar várias estratégias na sala de hemodinâmica, tendo em vista que o tratamento de lesão severamente calcificada é multifacetado, certamente contribuirá com o sucesso do procedimento.
FIG 2: TÉCNICAS ATERO-ABLASIVAS: ATEROTOMIA ROTACIONAL, ATEROTOMIA
ORBITAL, ATEROTOMIA COM EXCIMER LASER.
FIG 3 : CALCIFICAÇÃO AVALIADA PELO IVUS E PELA OCT.
FIG 4: LESÃO SEVERAMENTE CALCIFICADA COM EXPANSÃO HETEROGÊNEA DO BALÃO
NÃO COMPLACENTE (EFEITO DOG BONE)
