Boletim Informativo Nº 54
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Drº Carlos Henrique Vianna de Andrade Filho
A substituição cirúrgica da valva aórtica, estabelecida na década de 1960, foi o único tratamento definitivo para pacientes com estenose aórtica por mais de quatro décadas. Em 1986, Cribier e equipe introduziram a valvoplastia aórtica por balão como um tratamento alternativo para pacientes inoperáveis com Estenosa Aórtica Grave. Apenas em 2002, foi realizado o primeiro TAVI anterógrado, usando um sistema de entrega de cateter com diâmetro de 24 Fr (8mm), que abrigava uma válvula expansível por balão, sendo a via de acesso pela Veia Femoral direita. Ao atingir o átrio direito foi realizada uma punção transeptal para, então, acessar a valva nativa via anterógrada1.
Com o avanço dos estudos, as diretrizes foram se modificando e as indicações de tratamento percutâneo se expandindo a cada ano. Enquanto antes eram elegíveis ao procedimento apenas pacientes inoperáveis, hoje há estudos com TAVI inclusive em pacientes com baixo risco cirúrgico2,3. Com as indicações sendo expandidas, ampliaram-se também os obstáculos a serem contornados, sendo a via de acesso uma das grandes dificuldades do procedimento.
O acesso via Artéria Femoral é o mais comum e mais seguro, devido ao local de fácil compressão. Entretanto, sabe-se que para alguns pacientes essa via não é uma opção, seja por calcificação, tortuosidade, calibre ou até mesmo oclusão. Assim, vias alternativas são necessárias.
O acesso transapical é realizado através de uma incisão intercostal anterolateral esquerda, seguida de punção do ápice do ventrículo esquerdo. Uma bainha dedicada é colocada e por ela é cruzado o dispositivo de entrega para ser realizado o implante da prótese. Vale ressaltar que ainda é um tipo de toracotomia e está associada à recuperação tardia4.
O acesso transaórtico é realizado pela aorta ascendente por meio de minitoracotomia anterior direita no segundo espaço intercostal. A aorta é inspecionada para evitar áreas de calcificação, seguida de punção com agulha e o acesso com bainha dedicada. A punção é feita com um mínimo de 6 a 8 cm acima do anel aórtico, a válvula é então implantada da mesma forma que através da abordagem transfemoral5.
No estudo PARTNER II, o acesso transtorácico (transapical e transaórtico) foi associado a uma maior taxa de morte ou acidente vascular cerebral incapacitante em 5 anos em comparação com troca por cirurgia aberta.
O acesso transsubclávia/axilar é o acesso alternativo mais comumente utilizado. O acesso transsubclávia é tipicamente realizado por meio de corte cirúrgico, enquanto o transaxilar pode ser realizado por via percutânea exclusiva. Uma abordagem do lado esquerdo é selecionada em mais de 95% dos casos, pois é alcançado um alinhamento mais favorável da prótese com a valva nativa. A presença de enxerto de artéria mamária interna esquerda em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio é considerada uma contra-indicação relativa na ausência de fluxo da artéria coronária nativa para a artéria descendente anterior, ou outro território suprido pelo enxerto. Em uma análise retrospectiva recente do Registro da Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology TVT (Transcatheter Valve Therapy), a abordagem transsubclávia/axilar foi usada em 34,4% dos 3.628 pacientes em acesso alternativo. Essa abordagem teve menor mortalidade em 30 dias (5,3% vs. 8,4%, p<0,01), menor tempo de unidade de terapia intensiva e internação hospitalar, mas maior taxa de acidente vascular cerebral (6,3% vs. 3,1%, p <0,05) em comparação com a abordagem transtorácica6.
O acesso transcarotídeo é realizado por via percutânea sob anestesia local com monitoramento da oximetria cerebral. O tamanho e a qualidade do vaso são determinantes críticos para eficácia e segurança, assim como um Polígono de Willis anatomicamente completo. Em uma análise retrospectiva de um registro multicêntrico incluindo 329 pacientes com acesso alternativo de TAVI (2012-2017), o TAVI transcarotídeo foi associado a menos fibrilação atrial de início recente (3,2% vs. 19,0%, p = 0,002), lesão renal aguda (0% vs. 12,1%, p = 0,002), e menor tempo médio de permanência hospitalar (6 dias vs. 8 dias, p <0,001) em comparação com TAVI transtorácico7.
O acesso transcaval requer um planejamento pré-TAVI dedicado. Um local livre de cálcio na parede aórtica direita, que permite a passagem segura da bainha da Veia Cava Inferior para a Aorta abdominal precisa ser identificado. O trajeto da bainha deve ser livre de obstáculos interpostos (intestino), e a área de entrada aórtica deve evitar ramos arteriais importantes, o que permite o uso de stent coberto, se necessário. Em resumo, a veia femoral é acessada e um fio-guia coronário (0,014 polegada) conectado ao eletrocautério é usado para cruzar da veia cava inferior para a aorta abdominal, onde pode ser capturado e avançado em direção ao arco aórtico. O fio-guia coronário é então trocado por um fio-guia rígido (0,035 polegada). A bainha pode ser introduzida através do fio rígido e o procedimento pode continuar como no caso de acesso transfemoral. Uma vez que a prótese foi implantada, um oclusor cardíaco de nitinol (Amplatzer Duct Occluder ou Amplatzer Ventricular Septal Defect Occluder, Abbott) é usado para selar a arteriotomia na aorta abdominal. Em um recente estudo observacional multicêntrico europeu, o TAVI transcaval foi bem-sucedido em 49 dos 50 pacientes, sugerindo que é viável e seguro para pacientes de alto risco que não são adequados para acesso transfemoral ou transsubclávia/axilar8.
Referências
1. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Derumeaux G, Anselme F, Laborde F, Leon MB. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106(24):3006-8
2. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, Kapadia SR, Malaisrie SC, Cohen DJ, Pibarot P, Leipsic J, Hahn RT, Blanke P, Williams MR, McCabe JM, Brown DL, Babaliaros V, Goldman S, Szeto WY, Genereux P, Pershad A, Pocock SJ, Alu MC, Webb JG, Smith CR. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019
3. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, Bajwa T, Heiser JC, Merhi W, Kleiman NS, Askew J, Sorajja P, Rovin J, Chetcuti SJ, Adams DH, Teirstein PS, Zorn GL, 3rd, Forrest JK, Tchetche D, Resar J, Walton A, Piazza N, Ramlawi B, Robinson N, Petrossian G, Gleason TG, Oh JK, Boulware MJ, Qiao H, Mugglin AS, Reardon MJ. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019
4. Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, Kodali SK, Kapadia S, Webb JG, Yoon SH, Trento A, Svensson LG, Herrmann HC, Szeto WY, Miller DC, Satler L, Cohen DJ, Dewey TM, Babaliaros V, Williams MR, Kereiakes DJ, Zajarias A, Greason KL, Whisenant BK, Hodson RW, Brown DL, Fearon WF, Russo MJ, Pibarot P, Hahn RT, Jaber WA, Rogers E, Xu K, Wheeler J, Alu MC, Smith CR, Leon MB, Investigators P. Five-year outcomes of transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2020;382(9):799-809
5. Bapat V, Khawaja MZ, Attia R, Narayana A, Wilson K, Macgillivray K, Young C, Hancock J, Redwood S, Thomas M. Transaortic transcatheter aortic valve implantation using Edwards Sapien valve: a novel approach. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79(5):733-40
6. Dahle TG, Kaneko T, McCabe JM. outcomes following subclavian and axillary artery access for transcatheter aortic valve replacement: Society of the Thoracic Surgeons/American College of Cardiology TVT Registry Report. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(7):662-669
7. Chamandi C, Abi-Akar R, Rodes-Cabau J, Blanchard D, Dumont E, Spaulding C, Doyle D, Pagny JY, DeLarochelliere R, Lafont A, Paradis JM, Puri R, Karam N, Maes F, Rodriguez-Gabella T, Chassaing S, Le Page O, Kalavrouziotis D, Mohammadi S. Transcarotid compared with other alternative access routes for transcatheter aortic valve replacement. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(11):e006388
8. Costa G, De Backer O, Pilgrim T, Kasel M, Redwood S, Aminian A, Lanz J, Michel J, Patterson T, Windecker S, Prendergast B, Greenbaum AB, Sondergaard L. Feasibility and safety of transcaval transcatheter aortic valve implantation: a multicentre European registry. EuroIntervention. 2020;15(15):e1319-e1324
