Boletim Informativo Nº 57
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Dr Hudson Umeoka Junior
A oclusão crônica total (CTO) das artérias coronárias representa um desafio significativo na cardiologia intervencionista devido à sua complexidade técnica e à natureza resistente das lesões. Vários estudos demonstraram que pacientes com CTOs e revascularização incompleta têm taxas significativamente maiores de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) em comparação com aqueles que passaram por revascularização completa.
As CTOs são caracterizadas por artérias completamente ocluídas por um período documentado ou suspeito de mais de três meses, sem fluxo sanguíneo detectável através da lesão (fluxo TIMI 0). A presença de pontes colaterais, que são conexões vasculares alternativas que fornecem fluxo sanguíneo ao tecido miocárdico, pode dificultar a diferenciação entre uma oclusão total e uma subtotal, sendo necessário uma avaliação precisa visto a diferença de abordagem destas lesões.
As placas das oclusões crônicas totais (CTO) frequentemente possuem capa proximais fibróticas ou calcificadas, que são barreiras rígidas ao avanço dos fios-guia. Dentro dessas lesões, pode haver segmentos de tecido fibroso ou trombos organizados, que apresentam neovascularização e calcificação, complicando ainda mais o tratamento. Os microcanais presentes dentro das placas podem facilitar a passagem dos fios-guia, enquanto a neovascularização pode restabelecer algum grau de fluxo anterógrado, transformando a CTO em uma oclusão funcional. A capa distal, que geralmente é cônica e contraída, precisa ser ultrapassada para acessar o segmento distal da artéria.
O desenvolvimento de circulação colateral é uma resposta adaptativa à oclusão crônica, essencial para manter o suprimento sanguíneo ao tecido miocárdico afetado. A classificação de Rentrop é utilizada para avaliar o grau de desenvolvimento colateral, que varia desde a ausência de colaterais (Grau 0) até o enchimento completo da artéria receptora (Grau 3).
Essas colaterais se desenvolvem dentro de três meses após a oclusão e são fundamentais para prevenir infarto agudo do miocárdio quando a oclusão ocorre de forma gradual. No entanto, a maioria das colaterais não é suficiente para prevenir a isquemia durante o exercício físico.
Quando devemos indicar o CTO
A seleção adequada dos pacientes para intervenção em CTO é um aspecto crucial para garantir o sucesso do procedimento e a melhoria da qualidade de vida. Inicialmente, a intervenção deve ser considerada em pacientes que apresentam sintomas de angina refratária. Esses pacientes continuam a experienciar angina, mesmo após o tratamento médico otimizado, indicando que uma abordagem mais invasiva pode ser necessária para aliviar seus sintomas.
Além disso, é fundamental que haja evidência objetiva de isquemia miocárdica significativa na área irrigada pela artéria ocluída. Esta evidência é geralmente obtida através de testes não invasivos, como cintilografia miocárdica, ressonância magnética ou ecocardiografia de estresse, que confirmam a presença de isquemia relevante que justifique a revascularização.
Outro fator a ser considerado é a presença de disfunção ventricular esquerda. Em pacientes com essa condição, a revascularização da CTO pode ser especialmente benéfica se houver a expectativa de que a função ventricular esquerda possa ser reversível após o procedimento.
Por fim, é importante avaliar a potencial melhora na qualidade de vida do paciente. A intervenção deve ser planejada para aqueles que, após a revascularização, demonstram uma expectativa de melhora significativa em sua capacidade funcional e nas atividades diárias, justificando a realização do procedimento em termos de impacto positivo na vida do paciente.
Quando abordar um CTO
A decisão sobre o momento ideal para intervir em uma CTO (obstrução crônica de artéria coronária) deve considerar vários fatores essenciais. Primeiramente, a intervenção é indicada quando o tratamento clínico otimizado não consegue controlar adequadamente os sintomas de angina ou isquemia. Se a terapia médica falhar em proporcionar alívio suficiente, a revascularização pode ser necessária para melhorar a qualidade de vida do paciente. Além disso, a escolha do momento para a intervenção deve levar em conta a disponibilidade de técnicas avançadas. É crucial que o procedimento seja realizado em centros com alta experiência e acesso a tecnologias especializadas, além de contar com operadores treinados que possam lidar com a complexidade do caso.
Outro aspecto importante a ser considerado é a avaliação do risco e benefício. Deve-se analisar cuidadosamente o balanço entre os benefícios esperados da revascularização e os riscos associados ao procedimento, especialmente em pacientes com múltiplas comorbidades ou que apresentam alto risco cirúrgico. Por último, a preferência do paciente desempenha um papel fundamental na decisão. É essencial discutir com o paciente todas as opções de tratamento disponíveis, suas expectativas e possíveis desfechos, garantindo que suas preferências e valores sejam respeitados para tomar uma decisão informada e alinhada com suas expectativas de saúde e qualidade de vida.
O preparo do paciente é uma etapa crucial no sucesso do tratamento de oclusões crônicas totais (CTOs). É essencial ter indicações claras para a intervenção, dado o alto risco de complicações e a necessidade de um planejamento meticuloso. Procedimentos eletivos são preferíveis, pois permitem que o paciente esteja em uma condição clínica estável e que o procedimento seja realizado com calma, possivelmente sob sedação devido à sua duração prolongada.
