Com a limitação da arteriografia coronariana contrastada, na habilidade de quantificar a extensão ou a distribuição de arteriosclerose emerge em meados da década de 1990 o método de quantificação da lesão por meio de imagens intravasculares, a Ultrasson Intracoronário - IVUS. Sendo um método reprodutível em detectar estruturas da parede dos vasos doença, trazendo informações sobre as mudanças dinâmicas antes, depois e tardiamente após a angioplastia.
Em 1991, Yock e cols. publicaram trabalho pioneiro, utilizando o ultrasson Intracoronário para a otimização das técnicas terapêuticas invasiva.
Compostas de imagens tomográficas bidimensionais fornecidas pela Ultrasson Intracoronário também permite a caracterização de 360 graus da dimensão do lúmen arterial em regiões de difícil avaliação com apenas o método angiográfico contrastado, como Tronco de coronária esquerda, óstio de artéria descendente anterior e artéria circunflexa.
As imagens são obtidas por um recuo automático (pull-back) do cateter de IVUS é realizado em velocidade fixa, é possível obter uma reconstrução tridimensional da parede arterial e de seu lúmen.
Realizado em ambiente hospitalar, associado à metodologia utilizada para a realização de uma intervenção coronária percutânea. A alta hospitalar pode ser efetivada após hemostasia completa do sítio de punção e repouso de no mínimo 6 horas, o mesmo pode se prolongar dependendo do calibre do introdutor utilizado como via de acesso.
VIA DE ACESSO FEMORAL
A via de acesso femoral deve conter um calibre maior ou igual a 6 French.
MATERIAL UTILIZADO
• Cateter de lúmen superior ou igual a 6 French
• Guia de 0,014 polegadas
• Conector em Y
• Pull-back
• Saco estéril para acomodação do pull-back sobre a mesa
• Cateter de ultrasson que gera imagem em 360 graus pelo eixo longitudinal.
"Imagem 1"
TÉCNICA DE IMAGEAMENTO
As avaliações são feitas após a administração de nitroglicerina ou monocordil intracoronariana e heparina endovenosa 100U/Kg. Para cada seqüência de imagem o cateter avança 10 mm, distalmente da lesão alvo; a partir desse ponto inicia-se a aquisição ininterrupta de imagens, até a junção aorto-ostial.
O recuo do cateter de ultrasson é feito automaticamente pelo pull-back, em uma velocidade constante de 0,5mm/s.
"Imagem 2"
INTERPRETAÇÃO DO ULTRASSON INTRACORONÁRIO
Na maioria dos vasos é possível distinguir as três camadas arteriais: a íntima, a média e a adventícia. Nelas duas interfaces são observadas: na transição entre o sangue e a íntima e na transição entre a média e a adventícia, essa chamada de membrana elástica externa.
Cerca de 30 a 50% dos casos em que as coronárias são normais, a camada intima é fina e reflete pouco ultrasson, com isso não podendo ser visualizada como uma camada separada. Túnica média possui pouco conteúdo de colágeno e é constituída basicamente por tecido muscular, sendo ecoluscente ao utrasson. A média aparece como camada escura em relação à íntima e à adventícia e seu grau de espessamento é proporcional ao grau de arteriosclerose. A adventícia possui alto conteúdo de colágeno, portanto é ecorrefletora ao ultrasson.
O ultrasson Intracoronário possui a capacidade de distinguir os quatro tipos morfológicos básicos de placa aterosclerótica, de acordo com a ecodensidade: lipídica, fibrótica, calcificada e mista. O ponto de referência utilizado é a camada adventícia, pela sua alta ecoreflexicidade ao ultrasson.
"Imagem 3"
ANALÍSE DE IMAGEM - INTERPRETAÇÃO DO EXAME
"Imagem 4"
• PLACA LIPIDICA - placa ecoluscente (a que reflete ou brilha menos que a adventícia), heterogenea, denotando a presença de lagos gordurosos.
• PLACA FIBRÓTICA - placa que se mostra ecodença ao ultrasson (anto ou mais ecorreflexível que a camada adventícia), porém sem produzir sombra acústica, como ocorre nas placas calcificadas. Constitui a maioria das lesões.
• PLACA CALCIFICADA - placa definida pela presença de cálcio, um refletor muito forte de ultrasson, verdadeiro escudo sobre todas as estruturas vasculares que se localizam nas camadas mais profundas, produzindo sombra acústica e, ocasionalmente, reverberação.
• MISTA - diagnosticada na presença de mais de um dos três componentes (lípides, fibrose e cálcio) na mesma placa.
AVALIAÇÃO QUALITATIVA
Há diferentes alterações ocorridas em uma placa de ateroma. Um achado frequente é o remodelamento arterial, um aumento compensatório do vaso para acomodar uma grande quantidade de placa, na tentativa de preservar a luz arterial.
O remodelamento arterial classifica em POSITIVO e NEGATIVO.
• REMODELAMENTO POSITIVO - quando a área da membrana elástica externa, onde se encontra a lesão, aumenta em relação ao segmento de referência, durante o processo do desenvolvimento do ateroma.
• REMODELAMENTO NEGATIVO - há uma diminuição da membrana elástica externa contribuindo no processo de estenose coronariana e que tem sido estudado como responsável pelas reestenose após intervenções coronarianas, que não utilizaram de implante de Stent (processo de recóio).
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA
As medidas quantitativas são realizadas em três segmentos da artéria coronária: referência proximal e distal do vaso e no local mais crítico da lesão.
• DIÂMETRO DE REFERÊNCIA - medidas dos maiores diâmetros dos segmentos de referência distal e proximal.
• ÁREA DA LUZ DA REFERÊNCIA - resultado da média aritmética das áreas das luzes das referências proximal e distal.
• ÁREA DA MEMBRANA ELÁSTICA EXTERNA (MME) - situada entre as camadas médias e adventíncia, sua área é delimitada a partir do delineamento da transição entre essas duas camadas.
• ÁREA MÍNIMA DA LUZ (AML) - a partir do delineamento da transição entre a luz da camada íntima, tem-se a AML.
• PERCENTAGEM DO VASO OCUPADA PELA PLACA (% Placa): calculada por uma fórmula (%Placa=P+M/MEE).
"Imagens 5 e 6"
ALTERAÇÕES IDENTIFICADAS AO ULTRASSON E SUAS CARACTERÍSTICAS QUALITATIVAS
• PLACA INSTÁVEL - placas hipoecóicas, ricas em lipídeos e com uma capa fibrosa fina.
• ROTURA DE PLACA - ulceração com rotura da capa fibrótica, associada a fissuras e erosões da sua superfície. Pode ser feita a injeção de contraste para definir o ponto de comunicação.
• ULCERAÇÃO - caracterizada como uma fissura iniciada no bordo da luz arterial com a íntima, sem causar aumento na membrana elástica externa (comparada ao segmento de referência luminal).
• TROMBO - massa lobulada ou pedunculada ecoluscente, que se projeta para a luz arterial, associada à movimentação ondulatória e presença de espículas sanguíneas, indicando microcanais. A identificação nem sempre é fácil, constituindo uma limitação deste método.
• DISSECÇÃO - analisada segunda a profundidade, circuferência e extensão comprometidas.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
No procedimento de Ultrasson Intracoronário a assistência de enfermagem não se difere de outros procedimentos hemodinâmicos, tendo por base os mesmos princípios assépticos empregados.
O paciente é coberto com campos estéreis, de modo, que se exponha apenas a área a ser puncionada.
O enfermeiro possui papel fundamental na avaliação geral do paciente, desde o momento da triagem, no pré, intra e pós procedimento, procurando assim reduzir os riscos de complicações. O procedimento de ultrasson é método diagnóstico que aborda lesões de difícil acessibilidade, como TCE e óstios, o tornado um procedimento de alta complexidade.
A assistência pré procedimento requer,
• Preparo do paciente, tricotomia da região a ser puncionada, antissepsia com PVPI tópico ou Clorexicedine, cobertura do paciente com campos estéreis,
• Monitorização da FC, SPO2,
• Punção venosa periférica de bom calibre,
• Registro no console de ultrasson.
A assistência no intra procedimento requer,
• Atenção no emprego de materiais utilizados, sendo que o médico ao posicionar o cateter de ultrasson, o enfermeiro deve checar conexões para que se possa iniciar o recuo através do pull-back.
• Estar atento a queixas de dor, pois devido a dificuldade de acessibilidade pode ocorrer dissecção coronária, atentar alterações do eletrocardiograma.
• Administrar heparina edovenosa (100U/kg) após a passagem do fio guia 0,014 polegadas.
No pós procedimento, aguardar 5 horas após a administração da última dose de heparina, retirar o introdutor, realizando compressão manual, por aproximadamente 20 minutos, observando hemostasia e sinais de hematoma.
• Realizar curativo compressivo, orientando o paciente a ficar de repouso por 6 horas sem movimentar o membro onde foi realizado o procedimento.
• Checagem dos pulsos poplíteo e pedioso de 15 em 15 minutos na primeira hora e depois a cada hora até o momento da alta hospitalar.
• Avaliação do membro quanto a cor, temperatura e perfusão periférica.
• Avaliação dos sinais vitais.
• Esclarecer qualquer dúvida do paciente.
• Anotar sinais de complicações.
