NATALIA SANGALI COSTA

RESUMO:

Em Frente à pandemia da doença causada pelo novo coronavírus (COVID-19), o manejo do paciente com fator de risco e/ou doença cardiovascular é desafiador nos dias de hoje. As complicações cardiovasculares evidenciadas nos pacientes com COVID-19 resultam de vários mecanismos, que vão desde lesão direta pelo vírus até complicações secundárias à resposta inflamatória e trombótica desencadeada pela infecção. O cuidado adequado do paciente com COVID-19 exige atenção ao sistema cardiovascular em busca de melhores desfechos.

Palavras – Chave: Pandemias; Síndrome de Desconforto Respiratório do Adulto; Fatores de Risco; Assistência ao Paciente

ABSTRACT

In view of the disease pandemic caused by the new coronavirus (COVID-19), the management of patients with a risk factor and/or cardiovascular disease is challenging nowadays. The cardiovascular complications seen in patients with COVID-19 result from several mechanisms, ranging from direct damage by the virus to complications secondary to the inflammatory and thrombotic response triggered by the infection. Proper care of patients with COVID-19 requires attention to the cardiovascular system in search of better outcomes.

Keywords: Pandemics; Adult Respiratory Distress Syndrome; Risk factors; Patient Care

1. INTRODUÇÃO

      Entre 10 de julho e 10 de agosto de 2020, 4.433.115 casos novos de COVID-19, incluindo 114.480 novas mortes, foram notificados na Região das Américas, para um total acumulado de 10.697.800 casos confirmados de COVID-19, incluindo 390.849 mortes. Isso representa um aumento relativo de 64% nos casos e 37% nas mortes em comparação com o número de novos casos e mortes notificados durante o período de quatro semanas anterior (12 de junho a 9 de julho).

       A maior proporção de novos casos foi notificada nos Estados Unidos da América (44%) e no Brasil (30%), ao passo que a maior proporção de novas mortes foi notificada no Brasil (29%), Estados Unidos da América (26%) e México (17%). Mais de sete meses após a notificação dos primeiros casos de COVID-19 (Relatório Conjunto da OMS e do Governo da China em fevereiro de 2020) (1), houve avanços no conhecimento da doença, incluindo, mas não se limitando, a fonte de infecção; patogênese e virulência do vírus; transmissibilidade; fatores de risco; efetividade das medidas de prevenção; vigilância; diagnóstico; manejo clínico; e complicações e seqüelas, entre outros. No entanto, persistem várias lacunas relativas a esses fatores que ainda exigem a contribuição de toda a comunidade científica.

       A intensa transmissão da COVID-19 na maioria dos países e territórios das Américas, juntamente com as evidências geradas pela comunidade científica, aumentou nosso conhecimento sobre vários desses fatores, incluindo aqueles relacionados a complicações e seqüelas da COVID-19.

       O conhecimento desses fatores é necessário para melhorar e ajustar as estratégias de prevenção e controle da pandemia. Segue-se um resumo das evidências disponíveis sobre as complicações e seqüelas da COVID-19.

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 Complicações da COVID-19

De acordo com o que foi documentado até o momento, sabe-se que 40% dos casos de COVID-19 desenvolvem sintomas leves (febre, tosse, dispnéia, mialgia ou artralgia, odinofagia, fadiga, diarréia e dor de cabeça), 40% têm sintomas moderados (pneumonia), 15% desenvolvem manifestações clínicas graves (pneumonia grave) que exigem oxigeno terapia, e 5% desenvolvem um quadro clínicos crítico apresentando uma ou mais das seguintes complicações: insuficiência respiratória, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), sepse e choque séptico, tromboembolismo e distúrbios de coagulação e/ou insuficiência de múltiplos órgãos, incluindo insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, miocardite ou acidente cerebrovascular entre outros. Além disso, também foram documentadas complicações atribuídas a procedimentos invasivos ou não invasivos durante o curso do manejo clínico do caso.

  As complicações da COVID-19 ocorrem principalmente em pessoas com fatores de risco: adultos mais idosos, fumantes e aqueles com comorbidades subjacentes, como hipertensão, obesidade, diabetes, doença cardiovascular, doença pulmonar crônica (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma), doença renal crônica, doença hepática crônica, doença cerebrovascular, câncer e imunodeficiência.

 As principais complicações documentadas com a COVID-19, além das relacionadas ao sistema respiratório, são neurológicas, incluindo delírio ou encefalopatia, acidente vascular cerebral, meningo encefalite, alteração do sentido do olfato (anosmia) e do paladar (hipogeusia), ansiedade, depressão e distúrbios do sono.

Em muitos casos, foram relatadas manifestações neurológicas mesmo na ausência de sintomas respiratórios. Também há relatos de casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) em pacientes com COVID-19.

 As evidências disponíveis sugerem que a COVID-19 pode induzir várias manifestações clínicas gastrointestinais em pacientes com a doença, as quais são mais comuns em casos com manifestações clínicas graves. Podem ocorrer diarreia, anorexia, vômito, náusea e dor abdominal, e complicações como sangramento gastrointestinal em crianças.

As manifestações clínicas da COVID-19 em crianças são geralmente leves em comparação com as que ocorrem em adultos. No entanto, desde maio de 2020, têm sido observados casos de síndrome hiper inflamatória na população pediátrica que pode levar à falência de múltiplos órgãos e choque, agora descrita como síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes que coincide temporalmente com a COVID-19.

 Vários países da Europa (36) e da Região das Américas notificaram casos de SIM, como Argentina, Brasil, Chile, Equador, Estados Unidos da América, Honduras, Paraguai, Peru, e a República Dominicana. Estudos recentes com mulheres grávidas relatam casos com manifestações graves e óbitos Peri natais.

 Há relatos de possível transmissão vertical da mãe para o feto, que parece ocorrer no terceiro trimestre da gestação, portanto a transmissão vertical ainda não pode ser descartada. Tendo em vista as informações limitadas dos dados do primeiro trimestre, uma avaliação da transmissão vertical no início da gravidez, bem como o risco potencial e a consequente morbidade e mortalidade fetal, ainda não pode ser feita.

2.2. As complicações cardiovasculares

 As complicações cardiovasculares precisam ser vistas com atenção. O novo coronavírus pode afetar qualquer estrutura do coração, causando inflamação e trombose nos vasos e tecidos", alerta Evandro Tinoco Mesquita, presidente do Departamento de Insuficiência Cardíaca da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia).

Afirmar que os grupos com maiores riscos para COVID-19 são os adultos acima de 60 anos que possuem doenças crônicas como: hipertensão arterial sistêmica, câncer, diabetes mellitus, doença cardiovascular crônica, doença pulmonar crônica, doença renal crônica e imunos suprimidos.

O estudo realizado por Li, et al. (2020) na cidade de Chen, na China, está aliado com o estudo de Bae, et al. (2021), pois demonstrou que os indivíduos infectados com a COVID19 possuíam comorbidades como hipertensão, diabetes e doença cardio - cerebro vascular.

No estudo, 40% dos pacientes tinham doença cardio-cerebrovascular e 20% tinham diabetes. Segundo Strabelli e Uip (2020), a incidência de lesão miocárdica é muito maior em pacientes graves, cerca de 13 vezes mais em comparação a pacientes não graves.

       Além disso, o estudo demonstrou que pacientes com COVID-19 associados a angina instável apresentam insuficiência cardíaca, pneumonia grave, levando à deterioração de órgãos. De acordo com a apresentação clínica e os dados laboratoriais da doença, pode-se especular que a infecção pelo coronavírus pode afetar o sistema cardiovascular através de múltiplos mecanismos. O estudo realizado por Cavalcante, et al. (2021) afirmaram que a COVID-19 causa possível sequela no tecido miocárdico.

A hiponímia causada pela pneumonia causa alteração na troca gasosa, e a depressão do sistema respiratório pode ser uma importante razão das cardiopatias. A hiponímia, que reduz significativamente o suprimento de energia pelo metabolismo celular, leva a lesões e apoptose dos cardiomiócitos. Essas seqüelas cardíacas acabam afetando diretamente na qualidade de vida desses pacientes pós COVID-19.

O estudo de Guo, et al. (2020) corrobora com o estudo de Li, et al. (2020), pois ambos confirmaram a presença de lesões miocárdicas, demonstradas pela elevação dos níveis de Troponina-T (TnT), levando a um aumento da mortalidade nesses pacientes em comparação com os demais, com mortalidade de 69,44%, com menor chances de sobrevida.

Além disso, os pacientes cardiopatas tinham vários graus de hipoxemia e precisavam de oxigenoterapia. Aghagoli, et al., (2020) afirmaram em seu estudo que os pacientes com comorbidades são mais propensos a adquirirem doenças cardíacas quando contaminados pelo COVID-19.

 As arritmias cardíacas comprometem as células do miocárdio, causando inflamação sistêmica, levando a formação de placas coronarianas levando a hipóxia e até mesmo ao infarto agudo do miocárdio.

Revelaram que a infecção pode ocasionar um desequilíbrio da resposta imunológica, contribuindo assim para lesões no miocárdio, devido a redução do fluxo sanguíneo coronário, diminuição do aporte de oxigênio, formações de placas coronarianas assim como micro trombo gênese. Gallasch, et al. (2020) e Aghagoli, et al. (2020) falaram de a importância dos cardiopatas manterem certo grau de isolamento em domicílio, evitando-se frequentar locais de aglomeração, manter uma alimentação saudável, manter as rotinas de exercícios diários, manterem sempre uma distância de um metro de outra pessoa, evitando abraços, beijos e apertos de mão.

Deve-se estar atento aos cuidadores, evitando ao máximo o contato com pessoas com sintomas gripais, devem-se lavar muito bem as mãos cobrindo nariz, boca e braço ao tossir e espirrar.

A COVID-19 em um cardiopata pode ter uma evolução muito rápida e de altíssima gravidade. Além disso, é recomendado reforçar a necessidade de manter atualizada a carteira de vacinação desses cardiopatas. No presente estudo, observou-se às diversas complicações que um cardiopata pode desenvolver ao contrair a COVID19.

   Todavia, é importante ressaltar que a temática ainda é nova e requer estudos mais aprofundados, pois foi possível visualizar uma limitação dos estudos em relação aos reais impactos que a COVID-19 pode causar no paciente cardiopata ao longo do tempo, mesmo após a cura.

De acordo com Gabriel Luan Queiroz Alves da Cunha, especialista em cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e que atua na Clínica Atlas, a contaminação pelo novo coronavírus pode ocorrer em vários graus. Isso significa que, em uma infecção leve, pode não comprometer o coração, mas, nos casos graves, causar inflamações, como a miocardite viral.

  É possível medir o grau de inflamação cardíaca por meio de exames realizados nos pacientes. Em alguns casos, essa inflamação pode incluir até o que chamamos de insuficiência cardíaca, que é uma dificuldade do coração de exercer sua função primordial de bombear sangue”, explica o cardiologista.

 Ainda segundo Gabriel, estudos apontam que 30% das pessoas infectadas pelo novo coronavírus podem ter algum grau de acometimento cardiovascular durante a infecção. “Mas, menos de 1% vão ter alguma sequela cardíaca, vão ficar realmente com uma doença crônica em longo prazo. É necessário acompanhar esses casos. ”

 Enquanto a pessoa infectada está com o vírus no corpo, o esforço que o coração faz é muito agressivo. Segundo o médico, isso pode resultar em dois problemas: fibrose e evoluir para uma insuficiência cardíaca congestiva. “Essa pessoa perde parte da função contrátil do coração, e ela acaba se tornando doente cardiovascular crônico e tem que tomar medicações para tentar controlar o máximo possível”, adverte Gabriel.

2.3 O impacto do coronavírus em pacientes cardiopatas

Em dezembro de 2019, a China comunicou à Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre um surto de doença respiratória aguda grave que se concentrou na cidade de Wuhan (Opas, 2020). Revelou-se assim um novo vírus que foi nomeado como coronavírus (2019-nCoV) e também chamado SARS-CoV-2. A situação levou a OMS a declarar a situação como sendo de importância Internacional (Nepal, et al., 2020; Rafael, et al., 2020).

      A COVID-19 é uma doença respiratória causada por um novo tipo de coronavírus (SARS-CoV-2), que já acometeu milhares de pessoas em todo mundo. Os sinais e sintomas mais comuns causados pelo coronavírus incluem febre, fadiga, coriza, tosse seca, sangramento nasal, mialgia, dispnéia, insuficiência renal, linfopenia grave e tempo prolongado de protrombina são também as características mais comuns. O diagnóstico dos casos sintomáticos é confirmado por meio da pesquisa do vírus através da coleta de um swab nasal (Li, et al., 2020; Ramos, et al., 2020).

      Sabe-se que a doença afeta mais pessoas adultas com idade acima de 60 anos com ou sem comorbidades, apresentando-se de forma mais grave em quem possui doenças crônicas (entre elas as doenças cardiovasculares). Os cardiologistas têm observado que os pacientes cardiopatas contaminados pelo coronavírus têm apresentado complicações em seu quadro clínico se comparado com os demais clientes (Gallasch, et al., 2020; Lin, et al., 2020).

      As complicações cardíacas causadas por essa doença têm chamado a atenção dos clínicos. Um estudo realizado no Hospital San Raffaele, em Milão/Itália, hospital de referência para complicações cardiovasculares da COVID-19, foi analisado que 16,7% dos pacientes contaminados desenvolveram arritmias e 7,2% apresentaram lesão cardíaca aguda.

       Foram coletadas enzimas cardíacas (BNP, troponina, CK-MB) de todos os pacientes o que detectou sinal de comprometimento cardíaco (Strabelli, 2020)

      Além disso, surge a preocupação se os cardiopatas estão em maior risco para desenvolver complicações e se novas infecções pelo COVID-19 têm impacto no sistema cardiovascular.

      De acordo com pesquisas realizadas na cidade de Chen, localizada na China, mostraram que pacientes com presença de doenças cardíacas têm maiores riscos de morbi mortalidade quando contaminados pelo coronavírus (Li, et al., 2020).

      Como medida de prevenção é necessário que os cardiopatas utilizem medidas de precaução, como o isolamento social. Os medicamentos de rotina devem continuar tomando segundo recomendações do cardiologista que o acompanha. Deve-se também manter atualizada a carteira vacinal principalmente no que diz respeito à vacina contra a Influenza (Gallasch, et al., 2020). Com isso, o objetivo deste estudo foi identificar quais são os impactos do coronavírus em pacientes cardíacos.

A Covid-19 é uma realidade mundial. Logo que o coronavírus surgiu, muito mudou na realidade médica. Em primeiro lugar, temos o uso de máscara e álcool gel. Posteriormente, a abertura de pontos específicos para tratamento. Nesse meio tempo, para cumprir o afastamento social, a tele medicina cresceu ainda mais no Brasil e no mundo. Então, realidades foram mudadas quando a doença surgiu.Para o diagnóstico dessa, muito se fala dos sintomas respiratórios. No entanto, ela pode ir além disso. Por certo, pode causar complicações cardiovasculares.

É fato que pessoas com problemas cardíacos fazem parte do grupo de risco da Covid-19. Por exemplo, cerca de 7,2% dos pacientes de Covid-19 tem lesão cardíaca aguda. Contudo, isso pode ficar ainda maior quando falamos de outras doenças. Já que 16,7% das pessoas infectadas tinham arritmia. Assim mostram as pesquisas. 

Estudos apontam que doenças do coração podem aumentar o índice de mortes da Covid-19. Médicos e pacientes precisam se atentar. Tanto quanto ao que se refere ao sistema respiratório. Entre 1527 portadores do vírus que foram estudados, 16,4% eram cardíacos. Por isso, precisavam de mais atenção. 

Remédios para combater a infecção por coronavírus podem interagir com drogas cardiovasculares. É preciso manter atenção a isso. Como exemplo, podemos citar alguns antivirais. A Ribavirina e o Remdesivir podem ter reações com anticoagulantes. Igualmente antimaláricos como cloroquina e a hidroxicloroquina podem interferir na ação dos antiarrítmicos e causar piora na cardiomiopatia.

Pessoas com doenças cardiovasculares ou cardíacas estão entre os grupos mais vulneráveis a complicações da Covid-19, causada pelo novo coronavírus. A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que pacientes com doenças do coração ou nos vasos sanguíneos podem desenvolver mais complicações do que quem está saudável.

De acordo com a médica Ludhmila Abrahão Hajjar, diretora de Ciência, Tecnologia e Inovação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), e com o o médico infectologista Renato Grinbaum, da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), uma série de fatores contribui para que esse grupo seja mais afetado que a população em geral.

Quando o paciente com COVID-19 evolui para parada cardiorrespiratória, cuidados especiais devem ser tomados, com atenção no manejo da via aérea por risco maior de contaminação da equipe pela liberação de aerossóis durante as manobras de compressão torácica e ventilação.

    Todos os profissionais de saúde que estão em contato com pacientes devem seguir as orientações locais e nacionais para controle de infecção e uso de equipamentos de proteção individual, que devem estar em locais de fácil acesso.

    Pacientes infectados com SARS-CoV-2, que correm risco de deterioração aguda ou parada cardíaca, devem ser identificados precocemente. Aqueles que foram definidos por quaisquer motivos como ‘não ressuscitação cardiopulmonar’ também deve ser identificada precocemente, e tal definição deve ser baseada nas diretrizes locais vigentes

    A causa mais provável é hipóxia; entretanto, todas as possibilidades devem ser consideradas (hipoglicemia, acidose, trombose coronariana). Os algoritmos já validados na literatura devem ser aplicados conforme a identificação de ritmos chocáveis e não chocáveis.

   A manipulação da via aérea deve ser realizada por profissionais experientes e treinados. As equipes de profissionais que cuidam de pacientes com COVID-19, sejam médicos, enfermeiros ou fisioterapeutas, têm alto risco de contrair a infecção.

 Os procedimentos de geração de aerossóis, como ventilação não invasiva, uso de cânula nasal de alto fluxo, ventilação com bolsa-valva-máscara ou bolsa-tubo endotraqueal, são de risco particularmente alto.

Deve-se evitar a ventilação com bolsa-valva-máscara ou bolsa-tubo endotraqueal, devido ao risco elevado de aerolização e contaminação da equipe e não há evidências de que esse tipo de ventilação seja superior à ventilação mecânica.

  Em caso de necessidade de ventilação com bolsa-valva-máscara, deve-se selar corretamente a máscara, sendo necessário o envolvimento de mais de um profissional. Além disso, a utilização de filtros entre a máscara e a bolsa é mandatória. O estabelecimento de via aérea avançada deve ser priorizado nesses pacientes e realizado por indivíduos experientes.

 A falha no procedimento de intubação ou impossibilidade requer o auxílio de dispositivos como tubo laríngeo ou máscara laríngea, para que permitam a ventilação mecânica em circuito fechado até que haja possibilidade de acesso definitivo à via aérea, seja por intubação traqueal ou por cricotireoidostomia.

No caso de parada cardiorrespiratória em pacientes sob ventilação mecânica, para que não haja contaminação por aerossóis pelas manobras de reanimação cardiopulmonar e ventilação, deve-se manter o paciente conectado ao ventilador mecânico em circuito fechado, com manutenção de FiO2 de 100%, modo assíncrono, com freqüência respiratória de 10 a 12 incursões por minuto

CONCLUSÃO

Recentemente, trabalho publicado em maio de 2020 sobre o acometimento do coração em pacientes com Covid -19, fomos relatados que quando ocorre acometimento agudo cardíaco pelo vírus, o desenlace da doença é pior mesmo em pacientes sem doença do coração prévia.

Segundo a pesquisa, foi detectado que em 187 pacientes, em um hospital em Wuhan na China, que tiveram aumento de uma substância no sangue que se chama troponina, que tem um significativo aumento da taxa de mortalidade em relação aos pacientes com nível normal de troponina. 

Pacientes com doença prévia de coração como hipertensão, doença coronariana e doença do músculo do coração (que chamamos de cardiomiopatia) tinham maior tendência a aumentar a troponina durante a estadia no hospital. 

Além disso, o metabolismo de lipídios – o aumento do nível de gordura no sangue que pode gerar placas de gordura nas artérias- também parece ter um papel importante na infecção pelo (Covid-19).      

As possibilidades são uma destruição direta das células cardíacas pelo vírus como pode ocorrer no pulmão. Outra possibilidade também é a inflamação que o vírus induz para que o corpo se defenda, mas acaba causando danos a célula cardíaca principalmente em pessoas com doença cardiovascular prévia. 

Por outro lado, outro mecanismo seria a ruptura de placas de gordura pré-existentes na parede das artérias que poderiam se romper e causar falta de oxigenação por obstrução da passagem do sangue com oxigênio para o músculo cardíaco.

Hoje, porém, com características um pouco diferentes daquelas vividas em 2020. Os números atuais apontam uma maior capacidade de transmissão do vírus, rápida evolução e agravamento dos sintomas em 48 horas, além do aumento das taxas de letalidade e mortalidade.

Vimos nos últimos meses as necessidades de hospitalização, cuidados intensivos e suporte de assistência ventilatória explodirem nos hospitais praticamente em todas as cidades do país, culminando em novos recordes de mortes diárias. Como temos acompanhado, o perfil dos pacientes também mudou.

Enfim, ter um olhar especial para o coração de pacientes com o diagnóstico de Covid-19 é importante e eles sugerem maior número de acompanhamentos desses pacientes com novos trabalhos para chegar a mais conclusões. Por isso, se você já teve a Covid-19 não deixe de realizar exames periodicamente e cuidar da sua saúde.Portanto, é de extrema importância, verificar como está a saúde de seus órgãos e de seu coração. 

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