Boletim Informativo Nº 55
Download
Dr. Guilherme Evangelista Rezende
INTRODUÇÃO:
A hipertensão pulmonar (HP) é a consequência hemodinâmica comum a várias etiologias e diversos mecanismos fisiopatológicos que determinam o aumento dos níveis pressóricos no território vascular pulmonar.
O valor normal da pressão média da artéria pulmonar (PAP m) em repouso é 14 ± 3 mmHg, sendo caracterizada a presença de HP quando a mesma se encontra maior ou igual a 20mmHg, de acordo com o consenso elaborado no último Simpósio Mundial de Hipertensão Pulmonar, realizado em Nice em 2018.
A classificação atual da Hipertensão Pulmonar (HAP) se baseia nos mecanismos fisiopatológicos da doença de base, na etiologia, apresentação clínica, características hemodinâmicas e manejo terapêutico, portanto é de suma importância, que ela seja mensurada de forma adequada e completa porque irá definir a sua condução.
A HAP engloba um conjunto de situações clínicas caracterizadas pelo acometimento predominante do compartimento pré-capilar, portanto caracterizada pela presença de POAP < ou = a 15 mmHg, na ausência de doença pulmonar ou tromboembólica crônica.
Um sistema nervoso simpático hiperativo tem sido implicado na gênese da HAP.
A diminuição da geração de vasodilatadores e aumento da atividade simpática geram contração progressiva e remodelação da artéria pulmonar.
O sistema nervoso simpático origina-se da região toracolombar da medula espinhal e segue lateral e posteriormente ao longo da artéria pulmonar, no lado esquerdo da bifurcação principal da artéria pulmonar, o tronco nervoso simpático está a menos de 1 mm do lúmen arterial.
CLASSIFICAÇÃO DOS GRUPOS:
- 1. Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)
1.1 HAP Idiopática: A hipertensão arterial pulmonar idiopática (HAPi) é definida por um caso esporádico, sem qualquer antecedente familiar ou fatores de risco associados; é, portanto, um diagnóstico de exclusão, só possível após extensa investigação diagnóstica.
1.2 HAP Hereditária
1.3 HAP induzida por drogas e toxinas
1.4 HAP associada a doenças sistêmicas
1.4.1 HAP associada a doenças do tecido conectivo
1.4.2 HAP associada a Esquistossomose
1.4.3 HAP associado a infecção por HIV
1.4.4 Hipertensão porto-pulmonar (HPoP)
1.4.5 HAP associada a doença cardíaca congênita
Doença pulmonar veno-oclusiva e Hemangiomatose capilar
Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido
HAP dos respondedores à longo prazo aos bloqueadores de canal de cálcio.
- 2. Hipertensão Pulmonar Causada por Doenças do Coração Esquerdo:
HP devido à insuficiência cardíaca com FE preservada
HP devido à insuficiência cardíaca com FE reduzida
Doenças cardíacas valvulares
- 3. Hipertensão Pulmonar Causada por Doença Pulmonar e/ou Hipóxia:
Doenças pulmonares obstrutivas
Doenças pulmonares restritivas
Doenças pulmonares com padrão misto
Hipóxia crônica sem doença pulmonar estrutural
Doenças pulmonares do desenvolvimento
- 4. HP devido à obstrução das Artérias Pulmonares
Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica
Sarcoma ou Angiossarcoma
Carcinoma renal
Tumores germinativos do testículo
Outros tumores não malignos: leiomioma uterino
Estenose congênita da artéria pulmonar
Parasitas
- 5. Hipertensão Pulmonar com Mecanismos Multifatoriais ou Não Esclarecidos
Distúrbios hematológicas: Doenças mieloproliferativas, anemia falciforme, esplenectomia
Doenças sistêmicas: Sarcoidose, Histiocitose de células de Langerhans pulmonares, linfangiomiomatose, neurofibromatose, vasculites
Doenças metabólicas relacionadas ao armazenamento de glicogênio, Doença de Gaucher, tireoidopatias
Outras: obstrução tumoral, mediastinite fibrosante, doença renal crônica dialítica
Doenças cardíacas/ pulmonares congênitas complexas: ventrículo único operado, síndrome de Cimitarra operado, artéria pulmonar ausente, atresia pulmonar, entre outros.
Entre os temas de destaque deste ano no TCT 2022 está o artigo que cita a denervação da artéria pulmonar como tratamento adjunto para a Hipertensão Arterial Pulmonar publicado no JACC 2022
DESENHO DO ESTUDO:
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
Pacientes de 18 – 70 anos sem tratamento específico para HAP com medicamento nos últimos 30 dias. E confirmada por: Pressão Arterial Pulmonar media ≥ 25 mmHg ; Resistencia Vascular Pulmonar > 3WU ; Pressão de Oclusão de Artéria Pulmonar < 15 mmHg ; prova de vasoreatividade negativa.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
Pacientes do grupo II – IV de HAP; Índice cardíaco < 1,5 L/min/m² ; Clearence de Creatinina < 30 ml/min ; Inflamação ou câncer ; Estenose valvar pulmonar ou tricúspide ; Doença venooclusiva pulmonar.
O Procedimento e realizado entre o tronco distal da artéria pulmonar principal e óstio da artéria pulmonar esquerda.
Os seguintes pontos são importantes: Temperatura ≥ 45°C , energia ≤ 20 Watts e tempo de 120 segundos
O critério de sucesso estabelecido e de redução pós procedimento ≥ 10% da Pressão da Artéria Pulmonar
RESULTADOS:
CONCLUSÃO E DISCUSSÃO:
No presente estudo multicêntrico, randomizado simples-cego em pacientes estáveis com HAP, o tratamento com Ablação da artéria pulmonar mais PDE-5i foi seguro e resultou em melhora da capacidade de exercício em 6 meses de follow-up em comparação com a terapia medicamentosa isolada.
Além disso, o tratamento reduziu resistência vascular pulmonar e Pressão de artéria pulmonar, melhorou a função ventricular direita, regurgitação tricúspide e níveis de NT-pro BNP reduzidos e melhores resultados clínicos durante 6 meses de acompanhamento.
Esses resultados devem ser replicados em estudos maiores (especialmente em pacientes com uma resposta subótima à farmacoterapia combinada) antes da aplicação generalizada desta abordagem.
Surge uma nova opção de terapia adjuvante para tratamento desta patologia grave com prognostico ruim a longo prazo ajudando no controle dos sintomas.
