Boletim Informativo Nº 49
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Drº João Paulo Nunes Fernandes
Embora considerada inicialmente como a “válvula esquecida", a compreensão das consequências tardias do Refluxo Severo, somado aos avanços na terapêutica cirúrgica e percutânea renovaram o interesse pela Válvula Tricúspide. Nos EUA, a regurgitação tricúspide moderada e grave afetam quase dois milhões de pessoas, aumentando a mortalidade, prolongando as hospitalizações, aumentando as taxas de re-hospitalização e reduzindo a qualidade de vida destes pacientes.
No passado evitada, a intervenção tricúspide durante cirurgia valvar esquerda hoje é fortemente recomendada na presença de dilatação do anel valvar com refluxo grave ou moderado, sendo recomendação Classe I e IIa nos Guidelines da ESC e AHA/ACC respectivamente, permanecendo ainda como tratamento de alto risco, pois os pacientes elencáveis ao reparo valvar frequentemente possuem insuficiência cardíaca avançada e/ou múltiplas comorbidades, reiterando a necessidade de estratégias transcateter minimamente invasivas para a terapêutica segura destes pacientes.
Diferentemente do implante transcateter valvar Aórtico (TAVI) e Mitral (TMVR) onde a intervenção tem potencial curativo, a terapia transcateter sobre a valva Tricúspide é ferramenta complementar no tratamento da Insuficiência Cardíaca, sendo reservada atualmente aos pacientes com comorbidades graves e consequente risco cirúrgico elevado ou mesmo o proibitivo, sendo que disfunção ventricular direita severa, Hipertensão Pulmonar Acentuada, alto índice de fragilidade e baixa expectativa de vida são fatores que podem contraindicar o procedimento.
O Refluxo Tricúspide raramente é primário. Via de regra, uma válvula morfologicamente normal é assolada pela dilatação do anel valvar e/ou tethering dos folhetos devido a sobrecarga ventricular direita, gerando um refluxo de origem central, funcional, expresso na literatura como a secundário. A graduação deste refluxo é ponto vital na propedêutica, observando à Ecocardiografia parâmetros Estruturais, Quali e Quantitativos para definição da severidade da regurgitação, tais como a presença extensas lesões valvares (Flail, retração dos folhetos, perfurações), importante dilatação do anel valvar e da cavidade ventricular direita com movimento paradoxal do septo interventricular, além da presença de um robusto jato de regurgitação, de origem central que transpassa por toda sístole, dilatando a veia cava inferior e gerando fluxo sistólico reverso ao doppler na veia Hepática. Outros índices que também indicam refluxo severo podem ser vistos na tabela abaixo:
Do ponto de vista clínico, a principal questão em aberto com relação à seleção de pacientes é entender quais são os teriam real beneficio com a terapêutica, frente a isso vem se desenvolvendo o TriValve Registry: International Multicenter Transcatheter Tricuspid Valve Therapies Registry, capitaneado por Maurizio Taramasso, MD e Francesco Maisano, MD, FESC, com sede no Hospital Universitário de Zurich na Suíça. É um registro prospectivo, multicêntrico, com centros de excelência em Cardiologia Intervencionista de 34 países, elencando pacientes com idade média de 74 anos, EuroSCORE II médio de 7,6%, em classe funcional (NYHA) III-IV, com NT-PróBNP elevado (mediana de 2253 pg/ml encontrada no estudo), pacientes com internação prévia por IC Direita Descompensada (60% dos pacientes do estudo já haviam sido internados previamente), pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica, já com ascite (presente em 30% dos casos) e com edema periférico (80% dos pacientes), à despeito da terapia diurética máxima já instituída. Além disso, o refluxo tricúspide era Funcional em 95% dos casos, com Vena Contracta > 1 cm e EROA > 0,8 cm², configurando um refluxo tricúspide torrencial, TAPSE médio era 16 mm, PSAP médio de 39 mmHg e em 32% dos casos a intervenção tricúspide foi realizada em simultâneo com uma intervenção Mitral transcateter.
O registro internacional TriValve é, até agora, a primeira e maior série multicêntrica a estudar as possibilidades terapêuticas sobre o refluxo tricúspide, utilizando vários dispositivos com distintos mecanismos de ação, que vão agir diretamente sobre o folheto valvar, fazer anuloplastia direta ou indireta ou são baseados no implante de uma prótese valvar transcateter. Uma análise de correspondência de propensão do registro TriValve sugeriu redução da mortalidade por todas as causas e redução do risco de morte e hospitalização por insuficiência cardíaca no grupo de pacientes submetidos a intervenção. Um total de 472 pacientes foram incluídos no TriValve; após a correspondência do escore de propensão, havia 268 pacientes em cada um dos braços TTVI e GDMT. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas ou hospitalização por insuficiência cardíaca. Aos 12 meses, em comparação com a terapia medicamentosa otimizada os pacientes do grupo intervenção tiveram menores taxas de mortalidade(23 ± 3% vs 36 ± 3%, p = 0,001), re-hospitalização (26 ± 3% vs 47 ± 3%; p <0,0001), e uma menor incidência do desfecho composto (32 ± 4% vs 49 ± 3%; p = 0,0003). Este estudo é importante porque fornece a primeira evidência de que a correção transcateter de Refluxo Tricúspide está associada a melhores resultados clínicos em comparação com o terapia farmacológica otimizada.
Estão disponíveis no Brasil atualmente duas opções terapêuticas à intervenção percutânea transcateter sobre o refluxo valvar o Tricuspide, uma baseada na redução da área efetiva orifício regurgitante, “fechando" parte da válvula através da colocação Clips nas linhas de coaptação ântero-septal e póstero-septal dos folhetos (conforme figura abaixo).
Inicialmente eram adaptados os Clips dedicados a intervenção Mitral (MitraClip – Abbott), porém, atualmente já se destacam dispositivos específicos à valva Tricúspide, tais como o TriClip (Abbott) e o Pascal (Edwards Lifescience). O Trial TRILUMINATE – Percutaneous Edge-to-Edge Repair for Tricuspid Regurgitation, mostrou em seus resultados preliminares um implante médio de 2 ou 3 Clips, com 100% de sucesso na funcionalidade dos dispositivos ao término do procedimento e com um número muito baixo de complicações (MACCE ocorreu em apenas 3 pacientes dos 85 alocados no grupo intervenção até o momento da publicação destes resultados). Ao final de 6 meses observou-se significativa melhora dos parâmetros ecocardiográficos (tabela abaixo) documentando o remodelamento reverso da cavidade ventricular direita após a redução do refluxo, além da significativa melhora dos sintomas, visto pela melhora da Classe Funcional e pelo incremento no Teste de Caminhada de 6 minutos.
Outra alternativa terapêutica já disponível e executada no Brasil é o implante de uma prótese transcateter na Veia Cava Inferior (abordagem de válvula única) ou em combinação com uma válvula implantada também na Veia Cava Superior (válvula dupla) om a lógica de reduzir a congestão hepática, abdominal e venosa periférica, levando à melhora da insuficiência cardíaca direita. Como as próteses são implantadas em um sistema venoso de baixa pressão, provavelmente seria necessária uma anticoagulação vitalícia. Na presença de disfunção ventricular direita avançada, a abordagem de válvula única parece ser mais segura em comparação com a abordagem de válvula dupla, pois aumenta menos a pré-carga no Ventrículo Direito, mas não há dados disponíveis sobre qual deve ser o tratamento ideal (válvula única vs. válvula dupla). Diferentes dispositivos são empregados com essa finalidade, não havendo consenso até o momento sobre qual seria o ideal. A primeira é uma prótese autoexpansível dedicada, com hastes de nitinol, chamada TricValve (P & F Products & Features Vertriebs GmbH, Viena, Áustria em cooperação com Braile Biomedica, São José do Rio Preto, Brasil) que é desenvolvida especificamente para a circulação venosa de baixa pressão e é disponível em dois modelos, um para uso na Veia Cava Superior e outro na Cava Inferior. Outra opção é o implante de uma válvula transcateter balão-expansivel (Sapien 3 - Edwards Lifescience) na veia cava inferior, porém, neste caso o sitio de ancoragem da protesemdeve ser preparado o implante prévio de um stent para que a Valvula Balao-Expansível seja interposta e implantada sobre ele.
Outra alternativa terapêutica já disponível e executada no Brasil é o implante de uma prótese transcateter na Veia Cava Inferior (abordagem de válvula única) ou em combinação com uma válvula implantada também na Veia Cava Superior (válvula dupla) om a lógica de reduzir a congestão hepática, abdominal e venosa periférica, levando à melhora da insuficiência cardíaca direita. Como as próteses são implantadas em um sistema venoso de baixa pressão, provavelmente seria necessária uma anticoagulação vitalícia. Na presença de disfunção ventricular direita avançada, a abordagem de válvula única parece ser mais segura em comparação com a abordagem de válvula dupla, pois aumenta menos a pré-carga no Ventrículo Direito, mas não há dados disponíveis sobre qual deve ser o tratamento ideal (válvula única vs. válvula dupla). Diferentes dispositivos são empregados com essa finalidade, não havendo consenso até o momento sobre qual seria o ideal. A primeira é uma prótese autoexpansível dedicada, com hastes de nitinol, chamada TricValve (P & F Products & Features Vertriebs GmbH, Viena, Áustria em cooperação com Braile Biomedica, São José do Rio Preto, Brasil) que é desenvolvida especificamente para a circulação venosa de baixa pressão e é disponível em dois modelos, um para uso na Veia Cava Superior e outro na Cava Inferior. Outra opção é o implante de uma válvula transcateter balão-expansivel (Sapien 3 - Edwards Lifescience) na veia cava inferior, porém, neste caso o sitio de ancoragem da protesemdeve ser preparado o implante prévio de um stent para que a Valvula Balao-Expansível seja interposta e implantada sobre ele.
Novas tecnologias vem em desenvolvimento e grande expectativa se forma ao redor das próteses transcateter para substituição valvar Tricúspide (NaviGate - TricValve – Trisol - TriCares), mas são dispositivos ainda em fase de desenvolvimento e experimentação que num futuro próximo poderão nos fornecer evidências sobre sua segurança inicial e viabilidade na terapia percutânea do refluxo tricúspide.
