Daiane Cristina de Almeida
Introdução
A metformina é um medicamento anti hiperglicemiante oral muito utilizado para tratamento de diabetes tipo 2.1 Age aumentando a sensibilidade hepática e periférica à insulina, reduzindo a produção de glicose no fígado, aumentando a absorção induzida por insulina e a utilização da glicose pelos tecidos periféricos. 1
A absorção da metformina ocorre pela mucosa intestinal, circulando de forma livre na corrente sanguínea e sendo excretada apenas por via renal, aproximadamente 90% dentro das primeiras 24 horas. 2 Apesar de ser considerada uma droga segura, ela propicia o aumento subclínico de ácido lático, provavelmente por estimular a produção pelo intestino.2,3
A diabetes é uma doença crônica onde a prevalência está ascendente a nível mundial. 4 Fato que se correlaciona com o uso de metformina e com a realização de exames de imagem contrastados. A administração intravascular de contraste iodado é utilizada nos estudos por Tomografia Computadorizada e Angiografia.5
A lesão renal aguda (LRA) é a principal causa iatrogênica associada ao contraste iodado. 5,6 Esta revisão tem por objetivo retratar quais as principais complicações e precauções nos exames de imagem para pacientes em uso de metformina associado ao uso contraste iônico.
Lesão renal associada ao uso de metformina com contraste iônico
A fisiopatologia da LRA associada ao contraste ainda está sendo estudada, no entanto, indicam a existência simultânea de três mecanismos básicos:
vasoconstrição renal, hipóxia medular e toxicidade celular tubular que resultam na formação de espécies reativas de oxigênio. Estas variações resultam em apoptose celular endotelial, epitelial e na diminuição da Taxa de Filtração Glomerular estimada
(TFGe). 7
A definição da LRA ocorre no período de 48 a 72 horas após a administração de contraste intravascular, com um agravamento da creatinina maior ou igual a 0,3 mg/dL (26,5 μmol/L) ou maior ou igual a 1,5 vezes o valor basal.8
O uso associado da metformina com o contraste iodado favorece a ocorrência eventual e potencial de LRA após o uso, principalmente nos pacientes com disfunção renal pré-existente. 9 Caso aconteça a LRA pós contraste, a excreção da metformina será reduzida, promovendo o acúmulo dessa droga com consequente aumento do risco de acidose láctica.9
Acidose láctica é um resultado do acúmulo de ácido láctico no organismo. Clinicamente, desenvolve-se de forma súbita e pode apresentar os seguintes sintomas: dor abdominal, náusea persistente, vômitos, hipotermia, cansaço, fraqueza muscular, aumento da frequência respiratória, dificuldade respiratória, sudorese, pele úmida, mau hálito, sonolência e coma. 10
Apesar de todos os fatores que aumentam o risco de acidose láctica, os estudos indicam que a sua ocorrência é muito rara (3-9/100.000 pacientes no ano) e ocorre em comum nos pacientes que possuem alto risco para acidose láctica independente de fazer uso de metformina. Apesar da sua alta letalidade, depende de uma condição preexistente associada para acontecer, como, falência respiratória, insuficiência renal, sépse, hipoperfusão tecidual e cirrose.11
O tratamento da acidose láctica é controverso. A utilização de bicarbonato é frequente, mas não existe evidência científica de que o seu uso esteja associado a um melhor prognóstico. Em contrapartida a diálise, apesar de não ser indicada em todos os casos, pode contribuir significativamente para o tratamento e melhoria do prognóstico em situações graves se for iniciada precocemente. 12
As recomendações prévias sobre a utilização de metformina em pacientes submetidos a contraste iodado eram muito restritivas, devido à falta de evidência. Conforme foi percebendo o baixo risco de acidose láctica, as recomendações têm sido mais flexíveis. 5,7
Sendo criada uma proposta de medidas para profilaxia de LRA relacionada ao
uso de contraste iodado:13
- Avaliar a Taxa de Filtração Glomerular estimada (TFGe) 48h antes e após o procedimento. 13
- Suspender o uso de metformina caso apresente < 30 mL/min/1,73 m2. 13
- Reiniciar metformina se TFGe estável . 13
- Realizar hidratação 1 mL/kg/h de cloreto de sódio a 0,9% 3 – 4 horas antes da administração de contraste e 4 – 6 horas após a administração de contraste. 13
- Administrar dose mínima necessária de contraste. 13
Considerações finais
A gestão do diabético em uso de metformina que irá se submeter ao exame contrastado é de muita responsabilidade.
O uso de metformina em conjunto com a lesão renal eleva consideravelmente o risco de desenvolver a acidose láctica, por ocorrer à diminuição da excreção renal de metformina, aumentando os seus níveis plasmáticos e propiciando a sua ocorrência, que é uma condição rara, porém, grave. 13 Mesmo quando a função renal é normal este risco diminui, mas, não o exclui, pelo fato que pode se desenvolver uma lesão renal após o uso intravascular de contraste iodado.
Referências:
1. Cicero AFG, Tartagni E, Ertek S. Metformina e seu uso clínico: Novos insights para um velho
medicamento na prática clínica. Arch Med Sci. 2012;8(5):907–17.
2. Members of the ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media
[Internet]. American College of Radiology. 2020.
3. Flory J, Lipska K. Metformin in 2019. JAMA - J Am Med Assoc. 2019;321(19):1926–7.
4. Barsanti C, Lenzarini F, Kusmic C. Utilidade de diagnóstico e prognóstico de imagens não
invasivas no tratamento do diabetes. Mundial J Diabetes. 2015;6:792–806.
5. van der Molen A, Reimer P, Dekkers I, Bongartz G, Bellin MF, Bertolotto M, et al. Post-contrast
acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures,
patients taking metformin and chronic dialysis patients: Recommendations for updated ESUR
Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2018;28:2856-69.
6. Hiremath S, Kayibanda JF, Chow B, Fergusson D, Knoll G, Shabana W, et al. Descontinuação de
drogas antes de procedimentos de contraste e o efeito na lesão renal aguda e outros desfechos
clínicos: um protocolo de revisão sistemática. Revisão do sistema 2018;7:34
7. Vlacopanos G, Schizas D, Hasemaki N Georgalis A. Fisiopatologia de lesão renal aguda induzida
por contraste (CIAKI). Curr Pharm Des. 2019;25:4642-7.
8. Nyman U, Ahlkvist J, Aspelin P, Brismar T, Frid A, Hellström M, et al. Prevenção de lesão renal
aguda induzida por meio de contraste: comparação lado a lado das diretrizes da Suécia-ESUR.
Eur Radiol. 2018;28:5384-95.
